Please Wait...
Janji Temu
1
Detail Janji Temu
2
Ringkasan Janji Temu
3
Permintaan Janji Temu
Detail Janji Temu
Pilih Lokasi Rumah Sakit*
Prince Court Medical Centre
Ini adalah kolom yang harus diisi
Hospital Working Hours
For any appointments or inquiries made after working hours, a confirmation email will be sent by the next working day.
Dokter yang Dipilih (Jika ada)
Cari atau pilih dokter
Pilih Spesialisasi*
Pilih Spesialisasi
Ini adalah kolom yang harus diisi
Kekhawatiran / Permintaan Medis*
*Isi dengan 'N/A' yang berarti “not applicable” atau tidak berlaku
Ini adalah kolom yang harus diisi
File Lampiran
Silakan unggah rekam medis jika Anda memilikinya.
Format file: Hanya JPG/PDF.
(Ukuran file kurang dari 10mb. Jika ukuran file Anda lebih besar dari ukuran yang dialokasikan, Anda dapat memasukkan tautan unduhan di kotak pesan di atas)
Format file: Hanya JPG/PDF.
(Ukuran file kurang dari 10mb. Jika ukuran file Anda lebih besar dari ukuran yang dialokasikan, Anda dapat memasukkan tautan unduhan di kotak pesan di atas)
Ukuran File Lebih Dari 10MB
Opsi Pertama
Tanggal*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Waktu*
09:00 AM
09:30 AM
10:00 AM
10:30 AM
11:00 AM
11:30 AM
12:00 PM
12:30 PM
01:00 PM
01:30 PM
02:00 PM
02:30 PM
03:00 PM
03:30 PM
04:00 PM
04:30 PM
Ini adalah kolom yang harus diisi
Opsi Kedua
Tanggal*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Waktu*
09:00 AM
09:30 AM
10:00 AM
10:30 AM
11:00 AM
11:30 AM
12:00 PM
12:30 PM
01:00 PM
01:30 PM
02:00 PM
02:30 PM
03:00 PM
03:30 PM
04:00 PM
04:30 PM
Ini adalah kolom yang harus diisi
*menunjukkan kolom yang wajib diisi
Detail Pasien
Nama (sesuai Paspor)*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Kewarganegaraan*
Pilih kewarganegaraan
Ini adalah kolom yang harus diisi
Jenis Kelamin*
Pilih jenis kelamin
Ini adalah kolom yang harus diisi
Tanggal Lahir*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Cara Pembayaran*
Pilih Cara Pembayaran
Ini adalah kolom yang harus diisi
No. Paspor*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Alamat Email*
Ini adalah kolom yang harus diisi
Nomor Kontak (sebaiknya bisa dihubungi via WhatsApp)
Kode Negara
Ini adalah kolom yang harus diisi
Nomor Kontak Alternatif (Opsional)
Kode Negara
*menunjukkan kolom yang wajib diisi
Harap beri tanda centang ( ✔) pada kotak di atas.
